Personalien
Name, Vorname Kind geboren am Schulstufe
Nationalität Erstsprache
Name, Vorname Mutter	Name, Vorname Vater
Strasse, Nr.	Strasse, Nr.
PLZ/Ort	PLZ/Ort
Telefon	Telefon
E-Mail	E-Mail
Nationalität	Nationalität
Sorgerecht bei beiden Mutter Vater
Kind wohnt bei beiden Mutter Vater
Besteht Beistandschaft? Nein Ja. Name, Telefon
Übersetzung nötig? Für Kind Nein Ja, in der Sprache:
Für Eltern Nein Ja, in der Sprache:
Name, Vorname Klassenlehrperson
E-Mail Telefon (Natel)
Schulhaus
Weitere involvierte Fachpersonen
Name, Vorname	Telefon	Dauer
Lehrperson für integrative Förderung (IF)	von	bis
Lehrperson für Deutsch als Zweitsprache (DaZ)	von	bis
Schulpsychologischer Dienst (SPD)	von	bis
Schulsozialarbeit (SSA)	von	bis
Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst (KJPD)	von	bis
Psychotherapie	von	bis
Kinderarzt/Kinderärztin	von	bis
Logopädischer Dienst (LPD)	von	bis
Psychomotorik-Therapiestelle (PMT)	von	bis
Heilpädagogischer Früherziehungsdienst (HFD)	von	bis
Sozialberatungszentrum, Familienberatung (SOBZ)	von	bis
Weitere Fachpersonen Funktion?	von	bis

Erwartungen an die schulpsychologische Untersuchung / Anmeldegrund (Mehrfachnennungen möglich)
allgemeine Lern- und Leistungsschwierigkeiten Ungünstiges Arbeits- und Lernverhalten Lese-/Rechtschreibschwierigkeiten Erziehungs-/Verhaltensschwierigkeiten Rechenschwierigkeiten tiefer liegende psychische Problematik besondere Begabung
> Bitte näher erläutern und die Erwartungen an die Untersuchung formulieren!
Momentane Leistungen in der Schule / im Kindergarten
> Bitte näher erläutern!
Kompetenzen: Deutsch Note: nicht erreicht teilweise erreicht erreicht übertroffen Mathematik Note: nicht erreicht teilweise erreicht erreicht übertroffen NMG / Naturlehrfächer Note: nicht erreicht teilweise erreicht erreicht übertroffen Fremdsprachen E Note: nicht erreicht teilweise erreicht erreicht übertroffen Fremdsprachen F Note: nicht erreicht teilweise erreicht erreicht übertroffen
Beobachtbares Verhalten
Lern- und Arbeitsverhalten nicht erreicht teilweise erreicht erreicht übertroffen > Bitte näher erläutern!.
Sozialverhalten nicht erreicht teilweise erreicht erreicht übertroffen > Bitte näher erläutern!
Bisherige Lösungsversuche und ihre Wirkung (Massnahmen, Therapien, …)
> Bitte näher erläutern!
Die Eltern sind mit der schulpsychologischen Untersuchung/Beratung einverstanden: ja nein
Datum: Unterschrift LP
Bemerkungen: