Personalien
Name, Vorname Kind geboren am Schulstufe
Nationalität Erstsprache
Name, Vorname Mutter	Name, Vorname Vater
Strasse, Nr.	Strasse, Nr.
PLZ/Ort	PLZ/Ort
Telefon	Telefon
E-Mail	E-Mail
Nationalität	Nationalität
Sorgerecht bei beiden Mutter Vater
Kind wohnt bei beiden Mutter Vater
Besteht Beistandschaft? Nein Ja. Name, Telefon
Übersetzung nötig? Für Kind Nein Ja, in der Sprache:
Für Eltern Nein Ja, in der Sprache:
Name, Vorname Klassenlehrperson
E-Mail Telefon (Natel)
Schulhaus
Weitere aktuell involvierte Fachpersonen
Name, Vorname	Telefon	Dauer
Lehrperson für schulische Heilpädagogik (SHP / HFD)	von bis
Lehrperson für integrative Förderung (IF)	von bis
Lehrperson für Deutsch als Zweitsprache (DaZ)	von bis
Schulpsychologischer Dienst (SPD)	von bis
Schulsozialarbeit (SSA)	von bis
Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst (KJPD)	von bis
Psychotherapie	von bis
Kinderarzt/Kinderärztin	von bis
Logopädischer Dienst (LPD)	von bis
Psychomotorik-Therapiestelle (PMT)	von bis
Sozialberatungszentrum, Familienberatung (SOBZ)	von bis
Weitere Fachpersonen: Funktion?	von bis

Anmeldegrund
kognitive Fähigkeit Verhalten (soziale, emotionale oder psychische Auffälligkeiten) Andere Behinderungsformen oder eine angestrebte Sonderschulung an einer Privatschule werden beim kantonalen Fachdienst für Sonderschulabklärungen angemeldet!
Inwiefern verunmöglicht die aktuelle Beeinträchtigung/Behinderung dem Kind im Regelschulunterricht seine Sach-, Sozial- und Selbstkompetenz dem Alter entsprechend zu entwickeln?
Welche Stärken zeigen sich?
Momentane Leistungen in der Schule
> Bitte näher erläutern!
Kompetenzen: Deutsch Note: nicht erreicht teilweise erreicht erreicht übertroffen Mathematik Note: nicht erreicht teilweise erreicht erreicht übertroffen NMG/Naturlehrfächer Note: nicht erreicht teilweise erreicht erreicht übertroffen Fremdsprachen E Note: nicht erreicht teilweise erreicht erreicht übertroffen Fremdsprachen F Note: nicht erreicht teilweise erreicht erreicht übertroffen

Welche Unterstützungsmassnahmen wurden bisher eingesetzt?
Integrative Sonderschulung	von	bis
Integrative Förderung	von	bis
Deutsch als Zweitsprache	von	bis
freiwillige Lernzeit	von	bis
Betreuungsangebot	von	bis
Lernzielanpassung Fächer: - - -	von von von	bis bis bis
Klassenwechsel	von	bis
Repetition Klasse:	von	bis
Schulhaus-/Gemeindewechsel	von	bis
Timeout mit Arbeitseinsatz	von	bis
Schulsozialarbeit	von	bis
SPD-Abklärung	von	bis
Logopädietherapie	von	bis
Psychomotoriktherapie	von	bis
Medizinische Abklärung	von	bis
Welche Medikation:	von	bis
Heilpädagogische Früherziehung	von	bis
KJPD-Abklärung	von	bis
Psychotherapie	von	bis
Ergotherapie	von	bis
Systemnahe Beratung/Begleitung/Coaching	von	bis
Beistandschaft	von	bis
Andere:	von	bis
Was haben diese Massnahmen bewirkt?
Welche psychodiagnostischen Befunde liegen bereits vor?
Welche Alternativen zu einer Sonderschulung wurden bereits in Erwägung gezogen?
Wurden bereits Rahmenbedingungen für eine Integrative Sonderschulung (IS) besprochen? Was spricht für bzw. gegen diese Art der Schulung?
Wurde die Anschlussschulung in einer konkreten Schule thematisiert, wenn ja in welcher?
Gibt es Gründe für eine Internatsplatzierung? (Indikationsraster: www.disg.lu.ch)
Ergänzungen

Erziehungsberechtigte sind mit der Sonderschulabklärung einverstanden: ja / nein
Datum: Unterschrift LP
Datum: Unterschrift SL